Концепция развития речевых расстройств в детском возрасте тесно связана с развитием представлений о минимальной дисфункции мозга (МДМ). С точки зрения неврологии, под МДМ подразумеваются все мелкие повреждения мозга, возникшие по тем же причинам, что и ДЦП, служащие базой для развития основных заболеваний, относящихся к пограничным психическим (резидуально-неврологическим) расстройствам и проявляющихся в различной форме (заикание, гиперактивность, тики, энурез и др.). Такие резидуальные (остаточные) повреждения часто становятся своего рода переходным этапом между острым и хроническим поражением мозга.
Данные, полученные разными исследователями, свидетельствуют о том, что главным фактором возникновения речевых расстройств детского возраста (заикание и другие нарушения речи) служит минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальном периоде развития. Так как МДМ в настоящее время рассматривается как последствие ранних локальных повреждений головного мозга, выражающихся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии [1; 3; 6; 11; 12; 14; 16], то всегда необходимо учитывать следующее: при этой патологии имеет место задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, мышление, восприятие.
В каждом постнатальном периоде развития (от рождения до 7 лет) у детей с МДМ имеются своеобразные отклонения от нормы. Так, на этапе развития до 18 месяцев обнаруживается нарушение ритмики и координации движений. В фазе речевого развития (от года до полного развития речи) у детей с МДМ часто наблюдаются задержки в проявлении разговорной речи. При этом появление первых слов происходит в срок (в год), но затем следует длительный период «немоты».
На этапе развития интеллектуального восприятия (с 2,5 до 4 лет) у детей с МДМ часто наблюдаются нарушения видиомоторной координации, зрительной и слуховой интеграции, нарушения звукопроизношения, которые классифицируются в логопедии как дислалии разной степени тяжести. В фазе конкретных операций (с 4-6 лет и далее), когда происходит объединение опыта и накопленных знаний с генетическими способностями, для детей с МДМ выявляются специфические нарушения в учебе (дисграфия, дислексия, дискалькулия).
Способы коррекции речи, применяемые нами при нарушениях речи различной этиологии (заикание, дислалия, задержка речевого развития, общее недоразвитие речи, афазия и т. п.), основаны на положении, что все расстройства речи являются следствием первичного поражения мозговых структур (в большинстве своем резидуальных) и нарушения взаимодействия между структурами, обеспечивающими речевые процессы [5; 7; 8].
Основной путь устранения патологии речи лежит через интенсивную психофармакологическую активизацию резервов мозга и восстановление нарушенного структурного взаимодействия при помощи направленных внешних воздействий через обратную связь. Об эффективности биообратной связи для лечения заикания и других пограничных расстройств неоднократно сообщалось ранее [4; 15; 17 и др.].
В одной из немногих работ по исследованию ЭЭГ у заикающихся детей показано, что «в большинстве случаев картина ЭЭГ относилась к пограничному типу (51,4 %) и патологическому типу (31,2 %), нормальный тип ЭЭГ был выявлен лишь в 17,4 % наблюдений.
Патологический тип характеризовался выраженной эпилептиформной ЭЭГ картиной, обусловленной диффузным поражением головного мозга, что подтверждалось наличием диффузных патологических колебаний в фоновой записи, наличием очага высокоамплитудной полиморфной активности преимущественно в правых теменно-затылочных отделах.
Для пограничного типа ЭЭГ при заикании был характерен сдвиг нормальной частоты доминирующего ритма (появление патологических колебаний в фоновой записи, при этом функциональная проба вызывала лишь асимметрию альфа-ритма, частичную его редукцию, полиритмию со вспышками редких патологических колебаний в правых отделах» [9].
В методе биоакустической коррекции (БАК) на основе компьютерного преобразования осуществляется отображение параметров биоэлектрической активности головного мозга в параметры звуковых стимулов.
Особенность данного преобразования заключается в том, что сигнал ЭЭГ представляется в виде комплексного звукового образа, в котором сохраняются отношения основных параметров физиологически значимого диапазона частот биоэлектрической активности головного мозга. В отличие от известных методов ЭЭГ-зависимой обратной связи, в методе БАК одновременно отображается все разнообразие ритмики ЭЭГ.
При данном преобразовании звуковой образ ЭЭГ приобретает полифонический характер и имеет выраженные эмоциогенные свойства [10; 13]. Полученный таким образом акустический сигнал отображает частотно-временные и пространственные параметры ЭЭГ, что способствует качественному мониторингу функционального состояния головного мозга.
Принципиальным отличием метода БАК от методов биоуправления является отсутствие когнитивно-волевого задания больному на трансформацию собственной биоэлектрической активности. В условиях, когда в акустическом образе отображается все разнообразие ритмики ЭЭГ, больным не дается каких-либо указаний относительно того, что надо делать со звуком, а ставится только общая задача «слушать работу собственного мозга». Это обстоятельство является важным фактором применения метода БАК для больных любых возрастных категорий при практически любой степени сохранности когнитивно-волевой сферы.
Прослушивание звукового образа в реальном времени, согласованного с биоэлектрической активностью головного мозга, создает оптимальные условия для процесса образования временных связей между центрами слухового анализатора и теми структурами мозга, активность которых отображается в точках регистрации ЭЭГ. Эмоциогенность акустического образа имеет немаловажное значение, так как выступает в качестве фактора, провоцирующего увеличение доли активности лимбических структур в биоэлектрической активности мозга, тем самым, облегчая процесс образования функциональных связей. Физиологический смысл образовавшегося потока импульсации к центрам «висцерального мозга» заключается в точечной активации центров саморегуляции, что может способствовать восстановлению адаптивных свойств и инициации резервных возможностей организма.
Проводятся процедуры биоакустической коррекции (БАК) детям с заиканием и другими нарушениями речи на аппаратно-компьютерном комплексе «Синхро-С», устройстве преобразования суммарной электрической активности головного мозга в звук музыкального диапазона для комплексной (непроизвольной и произвольной) биоакустической нормализации психофизиологического состояния человека. Управление комплексом осуществляется только через компьютер специально разработанной программой [2].
Первый сеанс по продолжительности обычно составляет 8-10 минут (для ознакомления ребенка со звуком). Производится визуальный анализ текущей ЭЭГ и выбираются параметры проведения сеанса: длительность (может варьироваться от 8 до 30 минут), громкость звука (отрегулировать до комфортного уровня), необходимые фильтры для устранения помех и артефактов. До начала процедур пациенту в присутствии родителей в доступной форме желательно объяснить суть проводимого лечения, его необходимость для данного пациента, ожидаемый эффект. Перед первым сеансом проводится анамнестический опрос родителей, изучается логопедическое заключение, медицинская документация с момента беременности мамы ребенка: карта роженицы, запись неонатолога, патронажной сестры и врача в первый год развития, лист прививок, дополнительные исследования. Проводится первичное психофизиологическое тестирование ребенка.
Анализ изменения параметров функции внимания проводили до и после сеансов БАК по тесту количественной оценки нарушений функции внимания. В ходе теста регистрировали пропуски значимых стимулов (ошибки невнимательности), ложные нажатия (ошибки импульсивности), скорость переработки информации (время ответа) и постоянство ответов (дисперсия времени ответа). При исследовании исходных значений функции внимания, по данным теста количественной оценки нарушений внимания, у всех пациентов обследуемой группы определялось достоверно высокое содержание ошибок невнимательности, повышение уровня импульсивности и увеличение дисперсии времени ответа (по сравнению с группой практически здоровых детей).
Отсутствие эффектов привыкания при повторном тестировании, использование простейших невербальных стимулов и небольшая продолжительность проведения теста позволяет использовать данный тест для анализа динамики и оценки эффективности лечения пациентов с речевыми расстройствами на основании улучшения специфических критериев внимания (контроле импульсивности и постоянстве времени ответа) до и после проведения лечебных сеансов БАК.
Проведение сеансов БАК привело к значимому улучшению показателей функции внимания как у мальчиков, так у девочек. Сократилось количество пропусков значимых стимулов (ошибок невнимательности) и количество ложных реакций (ошибок импульсивности), а также достоверно уменьшилась дисперсия времени ответа.
Анализ ЭЭГ исследуемых детей с нарушениями речи выявил выраженную межполушарную асимметрию биоэлектрической активности головного мозга. Это отчетливо видно в картине распределений периодов колебаний ЭЭГ правого и левого полушарий. После проведения курса биоакустической коррекции у 45 пациентов (84,9%) регистрировалось достоверное уменьшение значения показателя асимметрии в лобных и затылочных отведениях.
К концу курса процедур у 92,45 % в ЭЭГ наблюдалось доминирование альфа-активности. В эту группу вошли: а) дети, у которых исходно преобладал альфа-ритм; б) 7 детей из подгруппы с доминирующим бета ритмом; в) 3 пациента из подгруппы с доминирующим тета-ритмом; г) 3 пациента из подгруппы с полиритмичной ЭЭГ. При этом для всей группы достоверно увеличился индекс альфа-ритма, произошло структурирование ритма — ритм приобрел веретенообразную форму. Наблюдалась тенденция к увеличению доли периодов бета-ритма и тенденция к уменьшению тета-ритма.
Суммируя данные о клинических и электрофизиологических показателях, полученных в ходе БАК, можно констатировать, что уменьшение количества клинических признаков составило 82 %, улучшение показателей функции внимания — 85 %, индекс альфа-ритма увеличился на 92 %, индекс невнимательности (соотношение тета-ритма и бета-ритма в лобных отведениях) уменьшился на 87,5 %, показатели межполушарной асимметрии снизились на 85 %, балл субъективной оценки звука увеличился на 84 %.
После основного курса БАК под наблюдением в течение ряда лет находилось 7 детей. Перерывы между сеансами: 3 месяца, полгода, год, более 3 лет. 2 детей наблюдались на протяжении 10 лет, 1 пациент -12 лет. Во время диагностических обследований выявлено, что параметры БЭА сохранялись устойчиво, дальнейшее развитие ЭЭГ проходило в соответствии с нормальным онтогенетическим созреванием. Жалоб на невнимательность, запинки в речи, школьную дезадаптацию не было. Повторные обращения были вызваны, как правило, перенесенными психотравмами, стрессовыми ситуациями. Необходимо отметить, при повторном обращении достаточно было провести 3-5 сеансов, для того чтобы жалобы ослабевали или полностью прекращались.
В заключение необходимо подчеркнуть, что любые нарушения речевой функции, в том числе и заикание, относятся прежде всего к неврологии. Выяснение их этиологии и патогенеза требует тщательного обследования больного всеми доступными в настоящее время средствами, в том числе и объективными методами исследований, включающими компьютерную электроэнцефалографию (КЭЭГ), ультразвуковые исследования (УЗИ) и др. Без неврологического обследования и назначенного по его результатам психофармакологического, психотерапевтического, внешнего воздействия через обратную связь и других видов лечения, применение чисто дидактических (логопедических) приемов коррекции речи, особенно в раннем детском возрасте, зачастую является не эффективным. Лечебные мероприятия по коррекции речи должны быть действительно комплексными, где каждый из методов важен, взаимодополняет другие и основывается на объективных показателях, индивидуальных для каждого пациента.
Авторы:
Ю. А. Фесенко, доктор медицинских наук, профессор кафедры коррекционной педагогики и коррекционной психологии, Ленинградский государственный университет им. А.С. Пушкина Е. Ю. Фесенко, врач-педиатр, врач функциональной диагностики СПб ГБУЗ «Городская детская поликлиника № 19»